原发性骨质疏松症的治疗和预防

那天下午，我正在诊室内忙碌着，这时一阵大声呻吟由远而近，探头一看，几个家属正推着一个坐在轮椅上的老妇人向诊室走来。一进诊室家属就着急地告诉我这位七旬老人因胸痛两天已经在医院急诊室就诊，经过心电图和胸片检查明确排除了心肺疾病，在进行胸部CT检查时发现胸椎和腰椎多个椎体发生压缩性改变，急诊室的医生建议患者到我们骨质疏松科进一步就诊。

通过询问病史和体格检查，了解到这位老人在45岁时因为子宫肌瘤和卵巢囊肿，进行了子宫和双侧卵巢切除手术。十余年前因为跌倒曾经发生过腰椎骨折，但是在休养了一段时间后症状明显改善，没有来医院进一步检查治疗。近年来老人驼背越来越明显，平时极少出门锻炼身体，因为喝牛奶以后有腹泻和腹胀等不适而拒绝奶制品，也没有服用钙片。

这次发病当天在家中用力晾晒被子以后，突然出现胸背部疼痛，无法活动，起床、躺下和翻身都非常困难。

根据患者病史和症状，我首先考虑老人患有严重的骨质疏松症，病因可能是她过早地切除了卵巢，失去了雌激素对骨骼的保护，导致骨量的快速流失。同时患者由于长期呆在室内，可能还存在维生素D缺乏，从而影响胃肠道对钙的吸收。患者长期不补钙又不食用奶制品，因此可能还存在钙摄入不足。本次发病的主要诱发因素是用力后导致胸椎压缩性骨折。

进一步的骨密度和骨代谢指标的检查（包括血钙、血磷、骨形成指标和骨吸收指标、甲状旁腺激素和25羟维生素D）证实了这位患者的确患有严重骨质疏松症，并且存在严重维生素D缺乏。

在诊断明确以后，就要制定合理的治疗方案。对于这个老年女性患者来讲，目前最主要的治疗目的是缓解疼痛、抑制骨量丢失和降低再一次发生骨折的风险。因此首先选用具有明显止痛效果又能减少骨量丢失的降钙素类药物肌肉注射治疗，同时给予充足的钙和维生素D。

经过三个月的治疗，患者疼痛症状明显改善，已经能够在小区内慢走半小时以上。来医院复诊后，在继续钙和维生素D治疗的基础上，将肌肉注射降钙素改为每周空腹服用一次双膦酸盐类药物。

原发性骨质疏松症的治疗分为两个部分：基础治疗和抗骨质疏松治疗。

基础治疗包括钙和维生素D的补充。

我国营养学会建议绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000 mg（元素钙）。由于维生素D有利于钙在胃肠道的吸收，而且有证据显示补充维生素D能够增加老年人的肌肉力量和平衡能力，从而降低由于跌倒导致骨折的风险，因此建议老年人每天服用800-1200IU。钙和维生素D作为骨质疏松症治疗的基础，在临床应用时需要定期监测血钙和尿钙，避免过量服用导致高钙血症等不良反应的发生。

但是单纯补钙和维生素D并不能替代抗骨质疏松药物治疗。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南》中指出抗骨质疏松药物分为抑制骨吸收和促进骨形成两大类。目前临床上应用最多的是抑制骨吸收的药物，主要有以下几种：双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素和雌激素。

双膦酸盐类药物能够有效的抑制破骨细胞活性，降低骨转换，显著提高骨密度并降低骨折风险。此类药物服用方法比较特殊，需要早晨空腹以200-300ml清水送服，服药后30分钟内不能平卧。如果平时有反酸和烧心等反流性食管炎症状，或者有活动性胃和十二指肠溃疡的患者最好避免服用。

降钙素类药物也是通过抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，预防骨量丢失并增加骨量。此类药物的另一突出特点是能够明显缓解骨痛，因而更适合骨质疏松性骨折患者和有疼痛症状的骨质疏松患者。这个药物的主要不良反应为面部潮红和恶心等。

选择性雌激素受体调节剂通过有效地抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前的水平，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只能用于女性患者，由于此药选择性地作用于雌激素的靶器官，因此对子宫内膜和乳房无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。主要不良反应是潮热和下肢痉挛（俗称脚抽筋）。有静脉栓塞病史及长期卧床和久坐不动者不能服用该药。

雌激素类药物只能用于女性患者，能够通过抑制骨转换，阻止骨丢失，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。

但是由于雌激素补充治疗建议在绝经早期开始使用（小于60岁或绝经10年之内），而且在治疗前需要进行严格的利弊评估，治疗期间需要对子宫和乳腺进行定期检查，因此建议在妇产科专家的指导下合理用药。

在药物治疗的同时，健康的饮食习惯和生活方式对预防和治疗骨质疏松症也是至关重要的。奶制品富含钙，是非常好的钙源，因此要鼓励老人服用各种奶制品，包括牛奶，酸奶和奶酪等。一些老人由于乳糖酶缺乏导致乳糖不耐受，在饮牛奶后会出现腹胀和腹泻等不适，这种情况下可以选择经过特殊加工的无乳糖牛奶或者饮用酸奶。

我们还要积极鼓励老人在体力允许，环境安全的前提下，到室外进行力所能及的锻炼。不仅能够愉悦身心，而且还能通过运动保持骨骼健康。同时皮肤在阳光照射后能够产生维生素D，从而改善体内维生素D缺乏和不足的状态，有利于钙的吸收。

专家介绍

汪纯

上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病专科主任医师。擅长骨质疏松症及代谢性骨病、骨软化症、成骨不全及骨代谢异常相关疾病的诊治。

专家门诊：周二全天，周四下午

特需门诊：周四上午

（以当日挂牌为准）

本文作者：汪纯

上海市第六人民医院骨质疏松和骨病专科主任医师

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