聊聊高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的那些事儿

老李已有痛风病史6年，但一直不重视，只是在每次关节炎发作时服用消炎止痛药。1年前其右手中指、左肘出现逐渐增大的皮下结节，昨天突然右手中指又红又肿又痛，一晚上没有睡好觉，今天一大早赶来看门诊，做了化验、关节和腹部超声，血肌酐110umol/L，尿酸660umol/L，尿pH值5.5，他拿着超声单子问：“医生，我的右手指和左肘有痛风石，怎么肾脏还有结石啊？”。

临床上我们常常碰到痛风病人合并肾结石，尤其是有痛风石的病人，这是怎么回事儿呢？

痛风的发生是体内嘌呤代谢异常导致的，尿酸是人体嘌呤代谢的产物，当尿酸生成过多和/或排泄减少时，血液中的尿酸含量就会升高，当血尿酸浓度超过了在血液中的饱和浓度时，会形成尿酸钠结晶并沉积在关节局部，也可以沉积在肾脏引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石。

尿酸的溶解度与溶液的pH值有关，当溶液pH值＜5.75时，尿酸的溶解度低，当pH值升高时，尿酸的溶解度增加，可溶的尿酸盐占优势。

尿的pH值＜6时称为低pH尿，也就是酸性尿，此时尿酸在尿中的溶解度下降，容易形成尿酸钠结晶沉积在肾脏，它是尿酸性肾结石形成的重要原因。

因此碱化尿液可以提高尿液中尿酸的溶解度，进而防止和减少尿酸盐结晶形成及其在肾脏的沉积，同时利于尿酸排泄。

高尿酸血症和痛风患者中哪几种情况下需要碱化尿液呢？①尿pH值＜6.0的患者；②每日尿中尿酸排泄量在800mg以上者；③服用促尿酸排泄药物如苯溴马隆；④有尿酸性肾结石的患者。

尿pH值在一天内变化较大，24小时尿pH值是判定尿液酸碱度的金标准，但是在日常生活中留取24小时尿监测尿pH值的难度较大，实现起来有困难，因此临床上选择晨尿pH值作为监测的指标。

如果高尿酸血症和痛风患者晨尿pH值＜6.0，就是酸性尿，这时需要定期监测晨尿pH值，通过碱化尿液的方法维持晨尿pH值在6.2-6.9。

对于肾结石的患者，需要保持任意时间的尿pH值在6.1-7.0。尿pH值升高后尿中尿酸溶解度增加，尿酸性肾结石的发生风险会下降，那是不是尿液越碱越好呢？答案是否定的，因为尿pH值＞7容易形成磷酸钙和碳酸钙结石，所以推荐高尿酸血症和痛风患者的晨尿pH值保持在6.2-6.9为宜。

如何碱化尿液保持尿pH值在理想范围呢？

最主要的方法是多饮水，保持每天的饮水量在2升以上，大量饮水不仅可以增加尿液的pH值，还能促进尿酸的排泄。

喝什么水好呢？需要喝苏打水吗？

喝苏打水并不能增加尿液的pH值，因此并不推荐喝苏打水。尽管有医生推荐患者口服碳酸氢钠碱化尿液，但是目前缺乏口服碳酸氢钠碱化尿液的客观证据。而且它还可能引起嗳气、胀气、胃肠道不适，长期使用可能引起血钠升高和高血压副作用，因此不建议患者口服碳酸氢钠。

对于已有皮下痛风结节或尿路结石的患者，可酌情选择枸橼酸盐制剂碱化尿液，其中最常用的是枸橼酸氢钾钠颗粒，它是内源性结石形成抑制物，口服后可提高尿液pH值增加尿液中尿酸溶解度，减少尿液的钙离子浓度，溶解尿酸结石并防止结石的形成。

枸橼酸氢钾钠颗粒一般用量为10g/日，分三次饭后用水冲服。具体剂量可根据尿pH值来调整，增加或减少晚上的剂量维持尿pH值在推荐范围内，因此需要定期监测尿pH值。

在服用前需检查肾功能和电解质。不良反应可见轻微腹部疼痛。与保钾利尿剂如螺内酯、降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药联用时易引起血钾升高，需要定期监测。枸橼酸氢钾钠颗粒不能用于急性或慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用的患者。

老李目前处于痛风急性发作期，要每日饮水2升以上，管住嘴（低嘌呤饮食控制），我们首先控制急性炎症反应，尽快缓解疼痛，之后在秋水仙碱预防痛风发作的基础上开始启动药物降尿酸治疗，同时予以枸橼酸氢钾钠颗粒口服碱化尿液、促进尿酸排泄、溶解结石，并叮嘱他定期复查肝肾功能、电解质，监测尿pH值等。

专家介绍：

戴生明

上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任，主任医师、教授、博士生导师。

现为上海市风湿病学分会副主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会委员、上海市医师协会风湿免疫科医师分会委员等。2012年在全军破格晋升为主任医师、教授。曾在日本留学两年。

长期在临床一线工作，在风湿病和疑难杂症的诊治方面，积累了丰富的临床经验和深厚的学术造诣。擅长风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎的诊治。

主编《银屑病关节炎》等著作。作为负责人先后主持国家973计划课题1项、国家自然科学基金课题6项等。获国家科技进步奖、军队医疗成果奖、上海医学科技奖等奖项。获上海市“银蛇奖”一等奖、上海市“浦江人才”等荣誉。

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张华上海市第六人民医院风湿免疫科主治医师

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